Formularz zgłoszeniowy lekarza,
który chce umieścić dane swojego gabinetu na stronie oOtylosci.pl

Przy pomocy tego formularza, lekarze mają możliwość dotarcia do większej liczby potencjalnych pacjentów cierpiących na nadwagę lub otyłość oraz zapewnienia im profesjonalnej pomocy medycznej.

* - Pola wymagane

Dane osobowe

Adres gabinetu

Dane kontaktowe

Niniejszym oświadczam, że:

TAK NIE
Posiadam wiedzę i doświadczenie w terapii pacjentów chorych na otyłość*
TAK NIE
Mój gabinet dostosowany jest do diagnostyki i leczenia pacjentów chorych na otyłość*
TAK NIE
Placówka przyjmuje w ramach kontraktu z NFZ*
TAK NIE
W procesie leczenia otyłości, współpracuję z dietetykiem, psychologiem, fizjoterapeutą
TAK NIE
Możliwa jest e-wizyta w formie teleporady

Po przekazaniu przez Państwa danych będziemy dokonywać weryfikacji zgłoszeń pod kątem prawdziwości numeru PWZ oraz adresu placówki.

O dodaniu Państwa danych na stronę www.oOtylosci.pl poinformujemy mailowo. W przypadku niezrealizowania powyższych kryteriów poinformujemy o Państwa mailowo, a przekazane nam dane zostaną niezwłocznie usunięte.