Formularz zgłoszeniowy dla lekarzy

Poprzez poniższy formularz możesz dodać gabinet, w którym pracujesz, do wyszukiwarki ośrodków zajmujących się leczeniem nadwagi i otyłości.

* - Pola wymagane

Dane Lekarza

Wybierz tytuł
lek.
lek. med.
lek. n. med.
dr
dr hab.
dr hab. n. med
dr n. med.
prof. dr hab.
prof. dr hab. n. med.
prof. UJ dr hab. n. med.

Typ wizyty

Dane adresowe placówki są wymagane celem weryfikacji. Adres nie będzie udostępniony na stronie oraz nie będzie widoczny dla użytkowników serwisu ootylosci.pl.

Wybierz rodzaj leczonych pacjentów
Leczenie otyłości dorosłych i dzieci
Leczenie otyłości dorosłych
Leczenie otyłości dzieci

Dane placówki

Wybierz województwo
Dolnośląskie
Kujawsko-Pomorskie
Lubelskie
Lubuskie
Łódzkie
Małopolskie
Mazowieckie
Opolskie
Podkarpackie
Podlaskie
Pomorskie
Śląskie
Świętokrzyskie
Warmińsko-Mazurskie
Wielkopolskie
Zachodniopomorskie

Dane kontaktowe

Niniejszym oświadczam, że:

TAK NIE
Posiadam wiedzę i doświadczenie w terapii pacjentów chorych na otyłość*
TAK NIE
Mój gabinet dostosowany jest do diagnostyki i leczenia pacjentów chorych na otyłość*
TAK NIE
Placówka przyjmuje w ramach kontraktu z NFZ*
TAK NIE
W procesie leczenia otyłości, współpracuję z dietetykiem, psychologiem, fizjoterapeutą*

Po przekazaniu przez Państwa danych będziemy dokonywać weryfikacji zgłoszeń pod kątem wiarygodności przekazanych informacji. O dodaniu Państwa danych na stronę www.oOtylosci.pl poinformujemy mailowo, jeżeli spełnione są poniższe kryteria:

  • podany numer PWZ jest prawdziwy,
  • zakres świadczonych usług jest zgodny z założeniami kampanii - gabinet zajmuje się konwencjonalnym leczeniem otyłości.

W przypadku niezrealizowania powyższych kryteriów poinformujemy Państwa mailowo, a przekazane nam dane zostaną niezwłocznie usunięte.