Formularz zgłoszeniowy lekarza, który chce umieścić dane swojego gabinetu na stronie oOtylosci.pl

Imię i Nazwisko*

Adres mailowy (wyłącznie na potrzeby kontaktu z administratorem strony) *

Adres Gabinetu:

Nazwa Gabinetu**

Ulica*

Kod Pocztowy*

Miasto*

Nr PWZ*

Strona www**

Nr kontaktowy (do placówki)**

Niniejszym oświadczam, że:

Posiadam wiedzę i doświadczenie w terapii pacjentów chorych na otyłość*

Tak
Nie

Mój gabinet dostosowany jest do diagnostyki i leczenia pacjentów chorych na otyłość*

Tak
Nie

W procesie leczenia otyłości, współpracuję z dietetykiem, psychologiem, fizjoterapeutą**

Tak
Nie

Możliwa jest e-wizyta w formie teleporady**

Tak
Nie

*pola wymagane **pola opcjonalne

Po przekazaniu przez Państwa danych będziemy dokonywać weryfikacji zgłoszeń pod kątem wiarygodności przekazanych informacji. O dodaniu Państwa danych na stronę www.oOtylosci.pl poinformujemy mailowo, jeżeli spełnione są poniższe kryteria:

  • podany numer PWZ jest prawdziwy,
  • zakres świadczonych usług jest zgodny z założeniami kampanii - gabinet zajmuje się konwencjonalnym leczeniem otyłości.

W przypadku niezrealizowania powyższych kryteriów poinformujemy o Państwa mailowo, a przekazane nam dane zostaną niezwłocznie usunięte.

Twoja przeglądarka nie umożliwia korzystania z całej zawartości serwisu ootylosci.pl.
Prosimy o odwiedzenie strony przy użyciu nowszych przeglądarek internetowych, które zapewnią Ci dostęp do wszystkich funkcjonalności serwisu.